Apotheekhoudend huisartspraktijk Wesepe en Broekland is geopend op:
Maandag t/m vrijdag van 08.00 - 17.00 uur.
Telefoonnummer:
0570-531331
Telefoonnummer: 0570-531331
Geopend op: Maandag t/m vrijdag van 08.00 - 17.00 uur.

Inschrijfformulier

Wij staan voor u klaar.

Mensen uit Wesepe, Broekland, Heeten en omstreken, zijn van harte welkom in onze praktijk.

De inschrijvingsprocedure is als volgt:

  • Het onderstaande formulier invullen.
  • Wij nemen contact met u op voor een kennismakingsgesprek.
  • Indien u, na het kennismakingsgesprek, besluit bij ons in de praktijk te komen: uw oude huisarts te vragen uw patiëntendossier digitaal over te dragen aan onze praktijk.
  • Uw vorige huisarts zal uw dossier digitaal naar onze praktijk verzenden.
  • Als het dossier bij ons binnen is, nemen wij telefonisch contact met u op als er nog vragen zijn.

U kunt natuurlijk ook telefonisch contact opnemen met de praktijk om een kennismakingsgesprek met de huisarts te plannen!

Houd rekening met tenminste twee weken alvorens de gehele procedure is doorlopen.

Heeft u naar aanleiding van bovenstaande nog vragen: neem gerust contact op met de praktijk.


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

De captcha was incorrect ingevuld.