Apotheekhoudend huisartspraktijk Wesepe en Broekland is geopend op:
Maandag t/m vrijdag van 08.00 - 17.00 uur.
Telefoonnummer:
0570-531331
Telefoonnummer: 0570-531331
Geopend op: Maandag t/m vrijdag van 08.00 - 17.00 uur.

Inschrijfformulier

Wij staan voor u klaar.

Mensen uit Wesepe, Broekland, Heeten en omstreken, zijn van harte welkom in onze praktijk.

Als u voor apotheekhoudend huisartspraktijk Wesepe kiest, doorlopen we de volgende stappen.

Houd rekening met tenminste twee weken alvorens de procedure is doorlopen.

Wij vragen van u:

  • Het onderstaande formulier in te vullen.
  • Contact op te nemen met uw vorige huisarts met het verzoek om over te stappen naar huisartspraktijk Wesepe.

Dit regelen wij:

  • Uw vorige huisarts zal uw dossier digitaal naar onze praktijk verzenden.
  • Als het dossier bij ons binnen is, nemen wij telefonisch contact met u op om eventuele vragen te beantwoorden en/of een intakegesprek te plannen.

Liever eerst kennis maken? U kunt altijd een vrijblijvend gesprek aanvragen.

Neem hiervoor contact op met de praktijk.


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

De captcha was incorrect ingevuld.